探索ERAS推廣中國方案
2019-7-25
對話專家：
熊利澤 教授 上海市第四人民醫(yī)院
江志偉 教授 江蘇省中醫(yī)院
陳 偉 教授 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
Q：熊院長您好，麻醉科作為ERAS實踐的重要科室之一，在中國也已經(jīng)應(yīng)用了十幾年，臨床取得諸多優(yōu)異成績，您覺得之后ERAS的發(fā)展哪些方面可以做的更好？
在術(shù)后疼痛管理和舒適化醫(yī)療方面已取得的進(jìn)展充分說明麻醉學(xué)科在ERAS中占據(jù)重要地位。隨著麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展理念的提出對患者術(shù)前管理將成為ERAS發(fā)展的又一催化劑。術(shù)前管理的內(nèi)容包括完善術(shù)前各項檢查、制定詳細(xì)的手術(shù)方案、調(diào)整和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)等，其中對患者營養(yǎng)的管理是最容易忽略的環(huán)節(jié)，也是下一步最應(yīng)該改進(jìn)的環(huán)節(jié)。允許術(shù)前口服補液可減少麻醉誘導(dǎo)及維持期間的輸液量，有利于保持術(shù)中正常的體溫，減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙，有利于手術(shù)切口的愈合，縮短患者康復(fù)時間，值得關(guān)注和進(jìn)一步研究。
Q：術(shù)前這些方面的優(yōu)化，我們臨床可能面臨的挑戰(zhàn)是什么？我們該如何應(yīng)對和發(fā)展？
術(shù)前營養(yǎng)主要面臨的挑戰(zhàn)是麻醉時胃內(nèi)容物的反流和誤吸，尤其是對于腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，臨床上常規(guī)的做法是術(shù)前禁食禁飲，但最新研究表明，長時間禁食禁飲不僅不會減少反流誤吸的發(fā)生，還會導(dǎo)致患者短時間內(nèi)營養(yǎng)不足，增加緊張、焦慮、低血糖、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險，且不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，對擇期手術(shù)的患者，適當(dāng)縮短禁食禁飲時間將進(jìn)一步加快ERAS的發(fā)展。對于正常胃排空患者，術(shù)前2h口服適量清亮液體有利于患者術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然，我們需要對口服液體種類嚴(yán)格把關(guān)。
Q：江教授您好，外科作為ERAS實踐的重要科室之一，在中國也已經(jīng)運用了十余年，臨床取得諸多優(yōu)異成績，您覺得之后ERAS的發(fā)展哪些方面可以做的更好？
ERAS概念的提出和實施對于臨床確實有很多的幫助，目前在胃腸外科、骨科、乳腺科、泌尿科以及婦科手術(shù)中取得成功，大大縮短了術(shù)后患者的住院時間，如膽囊切除當(dāng)天出院、結(jié)腸切除后住院時間縮短至2-4天、髖關(guān)節(jié)置換縮短至3-4天、乳腺部分切除縮短至1天、前列腺切除縮短至1-2天、肺葉切除縮短至1-2天，這在以往是不可想象的。這就是ERAS給患者和臨床科室?guī)淼淖铒@著的獲益--大幅縮短住院時間。ERAS的核心原則是減少創(chuàng)傷和減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，以利于加快患者的康復(fù)。但對于手術(shù)患者產(chǎn)生應(yīng)激的因素有很多，比如手術(shù)過程中的有創(chuàng)操作、術(shù)前長時間禁食禁飲等。在手術(shù)操作層面我們盡可能采用微創(chuàng)術(shù)式、避免術(shù)中不必要的損傷、盡可能縮短手術(shù)時間來減少創(chuàng)傷性應(yīng)激，術(shù)前也會給患者進(jìn)行補液，術(shù)后盡可能早期恢復(fù)進(jìn)食，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。對于手術(shù)患者，他的應(yīng)激反應(yīng)早在醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑時就已經(jīng)開始，并在進(jìn)入手術(shù)室達(dá)到一個高峰，如何在術(shù)前盡可能減輕應(yīng)激反應(yīng)將是進(jìn)一步優(yōu)化ERAS的重要組成部分。
Q：針對以上情況，我們該如何應(yīng)對？
為緩解患者術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)，除安撫患者情緒、打消對手術(shù)的恐懼、為患者創(chuàng)造舒適的醫(yī)療環(huán)境外，適當(dāng)縮短術(shù)前禁食禁飲時間也是重要的措施。術(shù)前口服一定量的碳水化合物，可減少術(shù)中補液量，從而減輕輸液過多引起的腸道組織水腫，防止胃腸道術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。目前大多數(shù)ERAS共識均推薦縮短術(shù)前禁食禁飲的時間，尤其是禁飲時間。2018加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南推薦：術(shù)前10小時飲用12.5%碳水化合物飲品800ml，術(shù)前2小時飲用≤400ml；2017腹腔鏡肝切除加速康復(fù)外科中國專家共識推薦：非糖尿病患者，術(shù)前2小時口服12.5%碳水化合物飲料400ml；2016中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識推薦：無糖尿病病史患者，術(shù)前2小時飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料，可減輕饑餓、口渴、焦慮情緒、降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率；2015結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識推薦：術(shù)前12小時飲用800ml、術(shù)前2-3小時飲用400ml清亮碳水化合物飲品?？梢姡g(shù)前2小時飲用400ml含12.5%碳水化合物飲用已成為快速康復(fù)外科的共識。
Q：陳教授您好，前面兩位專家都提到了圍術(shù)期營養(yǎng)的重要性，您能給我們聊聊圍術(shù)期營養(yǎng)治療在ERAS中的地位和作用嗎？
圍手術(shù)期營養(yǎng)特別是術(shù)前是否需要營養(yǎng)干預(yù)，既取決于患者的營養(yǎng)狀況，也取決于手術(shù)的時間和手術(shù)的類型。有研究顯示，術(shù)前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是無營養(yǎng)不良者的20倍，且住院時間更長、花費更多、病死率更高。而術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)則能夠帶來更好的臨床結(jié)局，減少并發(fā)癥發(fā)生。因此，應(yīng)特別注意圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的方式可分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種，長期全腸外營養(yǎng)會使小腸黏膜細(xì)胞萎縮和胃腸道酶類物質(zhì)的活性退化，而合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與吸收功能的完整性，有效防止菌群易位。腸外營養(yǎng)還會增加心臟負(fù)荷、增加靜脈感染等風(fēng)險，而腸內(nèi)營養(yǎng)是正常人體營養(yǎng)吸收途徑，且費用較低、使用簡單，易于臨床管理。
對于圍手術(shù)期患者，選擇合適的營養(yǎng)補充方式和時機不僅能緩解緊張焦慮，降低應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適度，還能降低手術(shù)風(fēng)險，加速術(shù)后康復(fù)。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持特別是術(shù)前營養(yǎng)的目的不僅僅是為了維持人體各臟器、組織及免疫功能的需求，增加患者對手術(shù)打擊的抵抗力、減少術(shù)后并發(fā)癥，在緩解術(shù)前緊張焦慮狀態(tài)、減輕應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間、減少治療費用方面也發(fā)揮重要作用。對于胃腸道功能允許的患者，術(shù)前口服補充營養(yǎng)是最便捷、患者最易接受的方法。
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